Una meta-analisi a rete living pubblicata su European Urology ha confrontato l’efficacia dei principali trattamenti sistemici di prima linea per il carcinoma prostatico metastatico ormono-sensibile, mHSPC, stratificando i pazienti per volume di malattia e tempistica di comparsa delle metastasi.
Lo studio, condotto da un consorzio internazionale, ha valutato l’intensificazione terapeutica con inibitori del pathway del recettore degli androgeni, ARPI, docetaxel o combinazioni dei due, sempre nel contesto della terapia di deprivazione androgenica, ADT. Il report ha sintetizzato i dati di 11 studi randomizzati controllati di fase III, per un totale di 12.668 pazienti e 12 regimi terapeutici. L’analisi della sopravvivenza globale si è basata su 9 trial e 8.890 pazienti.
I risultati mostrano differenze rilevanti tra i quattro sottogruppi prognostici. Nei pazienti con metastasi sincrone ad alto volume, SHV, pari al 57% della popolazione analizzata, la tripletta ARPI più docetaxel più ADT si conferma la strategia con il maggiore beneficio di sopravvivenza. Il vantaggio è risultato significativo sia rispetto alla doppietta docetaxel più ADT, con HR 0,72, sia rispetto alla doppietta ARPI più ADT, con HR 0,71.
Nei pazienti con metastasi sincrone a basso volume, SLV, pari al 27% della popolazione, la doppietta ARPI più ADT ha ridotto significativamente il rischio di morte rispetto alla sola ADT, con HR 0,65. In questo sottogruppo, l’aggiunta di docetaxel alla doppietta ormonale non ha mostrato un beneficio aggiuntivo, con HR 1,08.
Nei pazienti con metastasi metacrone ad alto volume, MHV, pari al 6,5% della popolazione, non sono emerse differenze statisticamente significative tra i diversi regimi terapeutici. In questo gruppo, i dati disponibili non supportano un vantaggio chiaro della tripletta rispetto alle doppiette.
Nei pazienti con metastasi metacrone a basso volume, MLV, pari all’8,5% della popolazione, la doppietta ARPI più ADT è risultata superiore sia alla sola ADT, con HR 0,43 e IC 95% 0,29-0,64, sia a docetaxel più ADT, con HR 0,41 e IC 95% 0,24-0,70. Anche in questo caso, l’escalation alla tripletta non ha mostrato un razionale clinico convincente, con HR 1,56.
Nel complesso, la meta-analisi indica che l’intensificazione terapeutica nel mHSPC non dovrebbe essere uniforme per tutti i pazienti. La tripletta sistemica appare preferibile soprattutto nei pazienti con malattia sincrona ad alto volume e idonei a ricevere docetaxel. Negli altri sottogruppi, la doppietta ARPI più ADT rappresenta l’opzione più solida rispetto alla sola ADT, mentre il ruolo del docetaxel diventa meno convincente quando gli ARPI sono disponibili e tollerati.
Gli autori segnalano tuttavia alcuni limiti, tra cui l’impossibilità di controllare tutte le variabili cliniche e individuali che nella pratica reale influenzano la scelta del trattamento, inclusa l’idoneità al docetaxel. Per questo, i risultati devono orientare la decisione clinica, ma non sostituire la valutazione individuale di età, comorbidità, carico metastatico, preferenze del paziente, tossicità attesa e accessibilità dei farmaci.
Fonte: European Urology, 2026;89:31-44. DOI: 10.1016/j.eururo.2025.09.007.
